サンプル | 感染症対策アンケート | イーベ!

本ページはイーべ!フォームのサンプルです

実際に入力して、使用感・画面推移などをお試しください

このフォームは「感染症対策アンケート」を想定しています



 

本日はお越しいただきありがとうございます。

新型コロナウイルス感染防止対策の一環として、以下のアンケートへご理解・ご協力をお願いいたします。

ご入力いただいた情報は、本施設で新型コロナウイルス感染症調査の必要が生じた場合のみ使用し、一定期間保持した後、廃棄させていただきます。
尚、ご記名いただいた宛名へのセールスなどは一切いたしません。

感染症対策アンケート

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メールアドレス必須

メールアドレス(確認用)必須

電話番号必須

※万が一感染者が出た場合など、重要なお知らせをSMSにて送信させていただくことがございます。

郵便番号

体温必須

本日測定した体温をご入力ください。

発熱・風邪症状必須

せき、のどの痛み必須

息苦しさ、強い倦怠感必須

味覚・嗅覚の異常必須

その他

過去14日以内に、ご自身、または同居している方に上記の症状はありましたか?必須

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