令和4年度FTC地域未来実現プログラム参加者募集

福島イノベーション・コースト構想を推進する福島県浜通り地域等15市町村(いわき市、相馬市、田村市、南相馬市、川俣町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、新地町及び飯舘村。以下「イノべ地域」という。)における起業・創業にチャレンジをする企業、個人等を支援するため、「地域未来実現プログラム」の参加者を募集します。
応募期限は令和4年5月31日17:00です。
入力途中での保存はできません。
受付が完了すると、「お申込み完了」の案内画面が表示されます。なお、応募期限を過ぎた場合には、受付できませんのでご了承ください。

※追加の説明資料等がある場合は、PDF(A4サイズで最大10ページまで)を下記のメールアドレスに送信してください。その際、メールの件名に【申請者名:〇〇/資料〇ページ】と記載してください。送信期限は令和4年5月31日17:00です。
worksheet-jigyoshien@fipo.or.jp

申し込みフォーム(地域未来実現プログラム)

01.申請者名(法人または個人名)必須

採択後、HP等で公表します。

02.代表者 役職・氏名(法人の場合)

03.所在地必須

本店所在地の地番や建物してください。個人の場合は事業活動拠点を記載してください。

04.設立年月日必須

設立前の場合は予定時期(20〇〇/〇月頃)と記載してください。

05.担当者名必須

06.ふりがな必須

07.担当者部署・役職必須

学生等の場合は、所属校名・学部学科専攻等を記載してください。

08.所属先電話番号必須

半角で入力してください。

09.担当者携帯電話番号必須

半角で入力してください。

10.担当者メールアドレス必須

11.担当者メールアドレス(確認用)必須

12.郵便番号(書類送付先)必須

半角で入力してください。

13.住所(書類送付先)必須

14.福島県内に本事業拠点がある場合は、拠点所在地及び施設名必須

所在地は地番や建物名まで記載してください。該当しない場合は、「なし」と記載してください。

15.応募事業分野必須

解決したいと考えている、イノベ地域の社会・地域課題を記載してください。(400文字以内)

16.事業名必須

ご提案いただく事業名を記載してください。採択後、本事業名をHP等で公表します。(100文字以内)

17.事業概要必須

ご提案いただく事業の概要を、HP等での公表を前提に記載してください。(100文字以内)

18.事業内容必須

ご提案いただく事業の内容を詳細に記載してください。(800文字以内)

19.事業計画等必須

事業計画全体の想定スケジュールと、このプログラム実施期間内で取り組みたい内容、および他の地域ではなく、福島イノベ地域でだからこそできる新規性の視点を記載してください。併せて、これまでの実績等(試作品等の進展状況、実証実験状況等)があれば記載してください。(800文字以内)

20.本事業(技術シード等)の優位性必須

既存技術を用いた製品・サービスの概要、技術や保有する設備など、競合他社に対する比較・強み、特許等知的財産権の状況について記載してください。(600文字以内)

21.想定ビジネスモデル等必須

本事業の想定するビジョンとして、市場規模、想定顧客、ビジネスモデル、収益の流れ等を記載してください。(600文字以内)

22.助成金活用の意思の有無、助成金使用用途について必須

プログラム採択後に申請できる助成金について、申請意思がある場合は使用用途を記載してください。ない場合は「なし」と記載してください。(600文字以内)

23.事業連携体制

具体的な連携先があれば、連携先名と連携内容を記載してください。また、今後連携を考えている先があれば記載してください。(200文字以内)

24.イノベ地域における事業展開計画必須

今後のイノベ地域における事業展開の方法やイノベ地域内での連携先(予定を含む)について記載してください。(600文字以内)

25.イノベ地域への思い必須

イノベ地域に対する思いについて記載してください。(600文字以内)

26.申請事業に関連して、これまでに受けた補助金等公的支援や展示会出展経験、資金調達実績があれば参考までにご記入ください。

27.過年度にFTCプログラムに採択された企業・個人の方のみ記載してください。

参加プログラム名、FTC支援による成果がわかるように記載し、その後の状況を簡潔に記載してください。

28.このプログラムを知ったきっかけを教えてください必須

ホームページ及びSNSは、発信元を記載してください。 新聞は、新聞社名を記載してください。 紹介は、誰からの紹介か記載してください。 その他は、具体的に記載してください。 (複数選択可)

企業・個人情報等の取り扱いについての同意必須

ご提供いただきました企業・個人情報等は、公益財団法人福島イノベーション・コースト構想推進機構において適切な管理を行い、当機構のほか、委託元である国、福島県や伴走支援を行う専門家(伴走事業者)など、本プログラム参加者の支援に関わる関係者において、本プログラム参加者の支援に関する業務に限って使用させていただきます。